كراتوكنوس

قوز قرنیه:

در باره كراتوكنوس بدانيم :

علايم اوليه كراتوكنوس معمولآ بصورت تار بودن ديد يك چشم نسبت به چشم ديگراست.

گاهي بيماراحساس دوبيني دريك چشم بصورت يك سايه بالاي جسم دارد در حا ليكه ديد ش خوب است. ريفراكشن بيمار، يك آستيگماتيسم مخا لف قاعده را نشان ميدهد كه بمرورنا منظم ترميگردد. در مراحل اوليه كراتومتري ، لزومآ قرنيه استيپ نيست ولي ممكن است نا منظم ظاهرگردد. بعضي مواقع ممكنست اعداد كراتومتري متوسط درانتهاي دامنه اعداد فلات قرنيه باشد. نازك شدن قرنيه گاه زما ني نسبتآ طولاني مقدم براكتاژي قرنيه ديده ميشود (وودوارد ۱۹۸۰). بعلاوه اگراكناژي مركزنباشد Reading- K حتي با كنوس پيشرفته ميتواند مسطح با قي ما نده چون كرا تومتري فقط قسمت ۳ ميليمتر مركزرا اندازه گيري ميكند.
تشخيص وارپيج ناشي ازپوشيدن كنتاكت لنزP G R ازارلي كراتوكنوس حتي باكمك فتوكراتوسكپي كامپيوتري هم مشكل است. دراين قبيل موارد ارلي كراتوكنوس را ميتوان به بهترين وجهي بوسيله پاكيمتري توپوگرافيك تشخيص داد.

ضخامت قرنيه درمركز يا نزديك به مركز اگر مساوي يا كمتراز۴۸۰ ميكرون باشد تفريبآ هميشه برابركراتوكنوس است يا حتي چنا نچه محل نازكترين ضخامت منطقه خارج ازدايره محورديد باشد.
به موازات پيشرفت وضعيت بيماري پيچيدگي مشخصي دررفلس رتينوسكي بوجود ميآيد وديد نزديك نسبت به خرابي ديد دورازشرايط بهتري برخوردارخواهد شد. با پين هول بهبودي قابل ملاحظه درديد ايجاد ميشود

اولين علامت كراتوكنوس نما يان شدن مشخص اعصاب قرنيه بوده و قرنيه چين خوردگي (استريا) يا خطو ط عمودي پيدا ميكند (شكل ۲۰٫۲)

 كه اولين بارتوسط الشنيگ ۱۸۹۴) شرح داده شد. اين درنتيجه چين پشت قرنيه دراثراستيپ شدن رآس آنست. فشاردادن روي گلوب باعث كاهش نما يش استريا ي قرنيه ميشود. 

در۱۹۰۶ فلا يشرحلقه آهني را توضيح داد كه بنام اوشد. اين حلقه (شكل ۲۰٫۳)

اغلب نا كامل است عبارت ازتجمع ذرات فريتين (پروتئين حاوي آهن) درفضا هاي گشاد شده بين سلولي و/ يا درواكئول هاي سيتوپلا ميك لايه بيزال سلها ووينگ سل اپيتيليا ل قرنيه (ايواموتو و د موتو ۱۹۷۶) ميباشد. در مراحل اوليه بوسيله نورآبي ممكنست آنرا آسان تر تشخيص داد.

تعداد بسياري ازبيماران كراتوكنوس سرانچام درجاتي از اسكارقرنيه پيدا خواهند كرد كه به كنتاكت لنزارتباطي ندارد ولي ممكنست كنتاكت لنزآنرا تشد يد كند . اين اسكارها احتما لآ اپاسيته هاي كوچك موضعي ويا اسكارهايي زيرغشا ئ بومن يا ماقبل دسمه ميبا شند

درصد قليلي ازبيماران دچار هيدروپش قرنيه ميشوند كه به غلط آنزا “كراتو كنوس حاد ” نا مند.دراينجا (شكل ۲۰٫۵ و۲۰٫۶)

ورم قرنيه توسعه نا گهاني يافته وبدنيال آن پا رگي ما مبران دسمه معمولآ در جهت عمودي يا عمودي ما يل اتقاق ميافتد. بيشترموارد سطح دسمه دوباره ترميمم ونا حيه پارگي خود بخود التيام مييابد. هيدروپس دردناك بوده و وبعلت گسترش اسكار موجب كاهش ديد شده ولي انحناي قرنيه فلا ت شده وموجب ساده شدن فيتينگ لنز قرنيه اي ميشود پوشيدن لنزباعث هيدروپس نميشود گرچه ما ليد ن محكم ميتواند موجب آن بشود.

اقدامات درماني

بسياري ازبيما ران نگران پيش آگهي درازمد ت وضعيت خود هستند بنابراين اهميت دارد تا آنجا كه ميتوانيم آنرا ارزيا بي كنيم. دريك مطا لعه درازمدت كراتوكنوس – كوكس(۱۹۸۴) نشان داد با لاي۷۰% بيماران بكمك كنتا كت لنز تيزبيني ۱۰/۷ يا بهتررا بيش از۵ سا ل حفظ كردند. ۸۹% قادربودند ديد خوب و كافي براي رانندگي داشته باشند. علا وه براين بسياري ازبيماران حد اقل دريك چشم با عينك توانستند ديد كافي را حفظ كنند.
اقدام درماني بستگي زيادي به محل (لوكيشن) قوزووجود امكاناتي ازقبيل در دسترس بودن مرا كزي مجهزبراي سرويس كنتا كت لنز كه قادربه جوابگوئي براي پيشرفته ترين كيس هاي قوز قرنيه ونيزوروش هاي جا يگزيني ازقبيل كراتوپلاستي و اپي كراتوپلاستي ميباشد ( درايران: لابراتواردكترحبيب زاده با پيشرفته ترين تجهيزات دردسترس همگان ميباشد).
تفت و ديگران (۱۹۹۴) يك مطا لعه ۷ سا له گذشته نگراز۲۷۲۳ بيماركراتو كنوسي بيمارستان چشم مورفيلد بعمل آورند. در انتهاي مطا لعه حد اقل ۲۵۷ چشم ۲۱%) براي يك باركرا توپلا ستي انجام داده بودند. در انگستان درصد چشم هاي نيازمند به كراتوپلاستي احتما لآ بين ۱۰ الي %۲۰ درصد بستگي به مركز ميباشد. معيارها براي ترانس پلانت يا اكسپلانت فرق ميكند.
كراتوكنوس شا بعترين دليل پنتريشن كراتوپلاستي(پي كي) دراستراليا درسا ل ۲۰۰۴ يعني ۳۱% تمام پيوند ها بود.
دريك مطا لعه درازمدت اسما يدي وديگران (۱۹۸۸) گزارش دادند ۶۰% بيماران بعد ازعمل كراتوپلاستي نيازمند به دريافت كنتاكت لنزبعدازعمل شدند. اين ارقام بعد ازپيدا شدن ليزرو سايراعمال ريفراكتيو(ازقبيل ريلاكسين اينسيژن (آركي و اي كي)– و – كمپرشن سيوچر) كه براي ازبين بردن عيوب انكساري بعد ازعمل
پي كي بكارميروند كا هش يافته است.
درمورد شفاف ماندن پيوند ميزان موفقيت بسياربا لاست (مارشال – كورتواس وپريجات ۱۹۷۲). در سري بيماران پيوندي بيمارستا ن مورفيلد موفق شدند ديد ۶/۶ يا بيشتررا۷۰% بد ست آورند و%۹۵ بيماران ديد ۶/۱۲ يا بهتر بدست آورند.
تا سا ل ۲۰۰۳ – ۸۹% بيماران پيوندي كراتوكنوس در استرا ليا بعد ازعمل ديد با لا تري پيدا كردند. بهرحا ل تفت و ديگران (۱۹۹۴) متوجه شدند كه بعد از بروزيك حمله هيدروپس خطردفع پيوند قرنيه بشد ت افزايش ميابد.
عملهاي جايگزين براي كراتوپلاستي گزارش كرده اند. ولن سا ك وديگران (۲۰۰۳) كاربرد ريبوفلاوين در قرنيه بعد ازبرداشتن اپيتيليوم را پيشنهاد كردند. نتيجه آن افزايش ديد و بهبود ارقام كراتومتري شد. بوكسر – واشلرو ديگران (۲۰۰۳) ايمپلنت اينترا استرومال قطعاتي ازقرنيه را براي بهبود ديد انجام دادند و نيپوما سيموو ديگران امكان سنجي فيتينگ لنز سخت گزپرميبل (P G R) وهايروژل را دراينگونه چشم ها بررسي كردند.
مشخص نشده استفاده ازكنتاكت لنزتا ثيري در پيشرفت كراتوكنوس داشته باشد. (روبن & ترود ۱۹۷۶ وودوارد ۱۹۸۰) وادعاها ي عقب افتادن– بهبود يا معكوس شدن آن بوسيله كنتا كت لنزبرمبناي كراتومتري است. اين يك خطاي روشي است و اجتنا ب نا پذيري است چون پوشيدن كنتا كت لنزباعث فلات شدن موقتي قرنيه ميشود. نظربراينكه كراتوكنوس لزومآ يك بيماري ناشي شده ازنازك شدن قرنيه است فقط ميتوان آنرا بطوركا مل بوسيله توپوگراقي پاكيمتري سريا لي بررسي كرد. افرادي كه انجام داده اند ميگويند پوشيدن كنتا كت لنزهيچگونه اثري روي پيشرفت كراتوكنوس ندارد. دربعضي موارد پيشرفت نازك شدن قرنيه خيلي مختصراست ولي دراكثرموارد تقريبآ ۶۰% ضخامت قرنيه ثابت ميماند (وودوارد ۱۹۸۰).
بيماران ممكنست فكركنند فيتينگ كنتا كت لنزبيماري را كنترل خواهد كرد و اين خود يك انديكاسيوني براي فيت كردن هرچه زود تراست. بايد توضيح داده شود كه منظورازفيت كردن كنتا كت لنزبراي كراتوكنوس فقط ارتقاء بينايي است.
اظهارنظري ديگراينكه پوشيدن كنتا كت لنز ممكنست باعث استمراركراتو كنوس گردد. گاست و ديگران (۱۹۷۸) با مقايسه تعدادي ازبيمارانشان دركلينيكهاي خود كه بعد ازاستفاده ازلنزهارد يا سا فت دچارقوزقرنيه شده بودند براين ادعا شدند كه شايد بين پوشيدن هاردكنتا كت لنزوپيشرفت كرا توكنوس ارتباطي باشد. بهرحال يك سري بيماران سافت لنزي براي تجزيه و تحليل آينده نگردرنظرگرفته شدند وبا تعدادي ديگر ازبيماران كه كنتا كت لنز هارد زده بودند در يك دوره زماني مورد مقايسه قرار گرفتند. عيوب انكساري هردوگروه دراصطلاح اسفريكا ل اكي والان آنها مساوي اغلام شد ولي بنظرنميرسيد موارد استيگما تيسم با لا يا نا منظم آنها هم بنسبت مساوي باشد زيرا اين شرايط الزامي براي استفاده ازهارد لنزاست. درمراحل اوليه كراتو كنوس موارد بسياري ازآنها آستيگما تيسم منظم و با لايي را نشان ميدادند. بهرحال دريك جمعيت هارد كنتا كت لنزپوش بيشترمحتمل است كه تعدادي داراي كرتوكنوس تشخيص داده نشده باشند تا جمعيتي كه ازسافت استفاده ميكنند.
دريك مطا لعه ديگرمكسايي و ديگران (۱۹۹۰) ميگويند كه دربعضي موارد استفاده لانگ ترم لنزهارد ممكنست يك ريسك فااكتوركراتوكنوس با شد. ولي بيماران آنها قبل ازفيتينگ بوسيله فتوكراتوسكوپي كامپيوتري ارزيابي نشده بودند ضخامت قرنيه اندازه گيري نشده بود. معلوم شدن پوشيدن كنتا كت لنز دريك دوره ازسا لها باعث نازكي استروما شود پايه مستدل ندارد . بيماران آتوپيك با ديد طبيعي داراي پراكندگي غيرطبيعي ضخامت قرنيه وجود دارد كه بسمت انتها ي قله نازكترميشود (كرمويير وديگران ۱۹۸۷)- ميگويند ممكنست استفاده طولاني مدت ازكنتاكت لنزدر بيماران آتوپيك منجر به ظاهرشدن كراتوكنوس مخفي آنها گردد.
تروماي مكا نيكي چشم دراثرما ليدن دربعضي موارد يك چاشني براي تغييرات ذكر شده در كراتوكنوس است(مك مونيس وبونهام ۲۰۰۳- جقري و ديگران ۲۰۰۴ – يوني ديس وديگران۲۰۰۵). زيادترازحد ما ليدن چشم ميتوانددليل افزايش خارش چشم مثل آنچه كه دربيماري آتوپيك است باشد. درسايربيماريهاي آ لرژيك چشم مثل كنژنكتيويت ورنا ل يا درما تيت آ توپيك محلي كه عميقآ با ما ليدن چشم درگيراست ملتحمه تارس فوقاني است نه ملتحمه بولبي يا قرنيه. مك مونيس و بون هام (۲۰۰۳) متوجه شدند درمانگاهي كه بيماران كراتوكنوسي براي خارش وما ليدن چشم پذيرش ميشدند بيماري آنها شديد تر وطولاني تربوده است.

تعدادي زيادي از بيماران كراتوكنوسي بوسيله كنتاكت لنز هاي قرنيه اي درمان ميشوند. وپس از ساليان درازهنوز بسياري ازاين فلسفه هاي فيتينگ مورد بحث و جدل است.

طراحي هاي قديمي (Older designs ):

درروزهاي ابتدائي فيتينگ لنزهاي قرنيه اي – لنز هاي بزرگ ونسبتآ مسطح طرفداران زيادي داشت

پيشرفت هايي كه اخيرآ در طراحي لنزهاي ليمبال و پارا ليمبال شده بازگشتي باين نوع فلسفه فيتينگ است. اگر چه درطراحيهاي قديمي با بكاربردن لنزهاي فلا ت هدف خاصي براي تغيير شكل قرنيه وجود داشت كه كلآ بخاطرپلا ستيسيته قرنيه است( كليفورد – هال).
فيتينگ لنزفلات تر معمولآ در عمل ديد بيشتري ميدهد كه ممكنست براي بعد از در آوردن لنز هم بر قرارباشد وعلت آن مسطح ماندن سطح قرنيه براي مدتي بعد از در آوردن لنزاست. لنزكراتوكنوسي سيبا پرسكون E نمونه اي ازاين رويكرد است (اشاتزو همكاران ۱۹۸۵ – آستين ۱۹۸۷). اكنون مخا لفتهايي با اين طراحي فيتينگ بوجود آمده كه ميتواند روي تاريخ طبيعي بيماري تاثيرگذارباشد.

تعداد بسياري از بيماران كراتوكنوسي با يا بدون پوشيدن كنتاكت لنزدچار اسكار قرنيه ميشوند (بورن وهمكاران ۱۹۷۸ – بار و همكاران ۲۰۰۰) اما پوشيدن لنزهاي فلات فيت تشكيل اسكار قرنيه در كراتوكنوس را سرعت ميبخشد (روبن ۱۹۷۸ – كورب و همكاران ۱۹۸۲). گرچه اخلاقآ عملي نيست آزمايش كنيم آيا فلات فيتينگ تشكيل اسكار قرنيه در كراتوكنوس را سرعت ميبخشد.

زماينكه فلسفه لنزهاي فلات فيتينگ در اروپا رونق ميگرفت يك روش جايگزين در ايا لات متحده وامريكاي جنوبي مورد استقبال قرارميگرفت. اين روش عبارت بود از فيت لنزهاي كوچك / نازك / و سه كروبا ديامتر كلي ۶٫۰۰ الي ۸٫۰۰ ميلي متربا شعاع انحناي اپتيك زون خلفي ۵٫۰۰ الي ۷٫۵۰ ميلي متر(آرياس ۱۹۶۳). ايراد اين طراحي اين بود كه صرفآ بينايي بود و دوبيني يك چشمي شكايت عموم بود. علاوه براين در همه بيماران دراوايل اين نوع لنزها بايستي با پاورمنفي با لايي ساخته ميشدند وباعث كلفت شدن لبه لنزميشد ومسا له ساز بود

تعدادي ازمحصولات جديد در سالهاي اخير وارد بازارشده اند – براي مثال لنزهاي روز– كي (بتس و همكاران ۲۰۰۲) و لنزهاي كلك (ادرينگون و همگاران ۱۹۹۶) كه هردو بر مبناي ارتفاع ساژيتال هستند. لنزهاي شفرد – كي (مثل كنتاكت لنز اكوئيتي – UK) كه بدو صورت آرجي پي و سافت در دسترس اند . لنزهاي پروفايل (پولوم ۲۰۰۳) . و بسياري لنزهاي ديگر. تمام اين لنزها امتياز فيتينگ آسان و راحتي بيمار را دارا هستند .
ايرادات استفاده از اين ترايال ها عبارتند از:‌
– نبود اطلاعات در مورد اكثرپارامترهاي لنز.
– نبود امكانات براي ايجاد تغييردلخواه در هر كدام از پارامتر هاي لنز.
– نبود امكانات براي چك كردن ابعاد لنزمگر توسط خود فروشنده
– ساخت اين لنزها فقط توسط لابراتوارسازنده ترايا ل ست امكان پذ ير است

 لنز ها با ديامتر بزرگ (Large-diameter Lenses) :

بطوركلي اين مسا له مسلم شده كه لنزهاي قرنيه اي ديامتر بزرگ P G R براي مواردي كه لنز هاي كوچك خوب فيت نميشوند يا ناراحت هستند ويا لنزهاي اسكلرال در دسترس نيستند يا موفق نيستند روز بروزعمومي ترميشوند. مخصوصآ اگر:
– توپوگرافي قرنيه استيپ باشد.
– اگركنوس ها خيلي خارج ازمركزونا بجا باشند. درپلوسيد مارژينال ديجنريشن (ديجنريشن و نازك شدن پايين قرنيه) – و – ترين مارجينال ديجنريشن( دژنرسانس پيشرونده همراه با نازك شدن بالاي قرنيه).
– آنهايي كه داراي چشما ن خيلي حساس هستند.
براي مثا ل:
(Jack Allen Contact Lenses, UK) S- Limlens –
لنزبا ديامتر كل ۱۳٫۵۰ الي ۱۴٫۷۵ ميلي متراز مواد ي كه K D 70 و ۱۲۰ دارند توليد ميشود.

هرچه منطقه سطح لنز بزگتر باشد تصادم آن با پكك كمتربوده درنتيچه موجب برقراري بهترازدو جهت فيت و ثبات لنزشده در نتيجـآ راحتي بيمار ميگردد. بكمك مواد مدرن گزپرميبل و بهره گيري ازفنستريشن معايب لنزهاي بزرگ وبسته بمقدار زيادي برطرف شده است. اين رويكرد مزاياي بسياري در لنزهاي اسكرال بوده از جمله اينكه تهيه آنها سريع تر وپوشيد ن وبيرون آوردن آنها هم آسان تراست.

كراتومتري (Keratometry ) :

كراتومترها با اين فرض كا ليبره ميشوند نواحي كه تصاويرمايرها را منعكس ميكنند يك سطح كروي هستند – نظر باينكه دركراتوكنوس منحني هر ناحيه اي متفاوت است و نواحي قرنيه يك مركزانحناي مشترك ندارند بنابران اندازه گيري آن صحيح نيست.
كراتومتري معيارمفيدي براي تغييرتوپوگرافيك كراتوكنوس است ولي نتايج ازنظر كيفيت بايد مورد بررسي قرار گيرند نه كميت. جزدر مرا حل ابتداي بيماري – كراتومتربراي انتخاب اولين ترال ست لنزكمك ضعيفي است .
بتدريج كه بيماري پيشرفت ميكند و نامنظمي قرنيه افزايش ميابد مقا دير كراتو متري هم تدريجآ بي معني ميشود. تا حدي كه بتوان اعداد خواند فيتينگ لنز مناسب معمولآ ‌مختصري استبپ ترازفلاتست مريدين است. اطلا عات بيشتر را ميتوان از نقشه هاي توپوگرافيك قرنيه يا تصاويرفلورسييني لنزهاي ترا يا ل بدست آورد.
هرنوع لنزي بكارگرفته شود – فرم كلاسيك كراتوكنوس فيت تري – پوينت تاچ مطابق آنچه كه در شكل ۲۰٫۸ نشان داده شده هميشه قابل حصول نيست. تشكيل حبات هوا و پايين ماندن نسبت به آپكس كون نادرنيست. (شكل ۲۰٫۱۱) درصورتيكه حباب هواي ساكن ايجاد چاله هاي زيرلنزنمايد ممكنست لازم شود فنستريشن

Corneal topographers

واقعيت سفارش كنتاكت لنزبكمك آناليز كامپيوتري فتوكراتوگرام ها- يا- ويديوكراتو گرافها يك جاذ به شده است. براي اولين پيشنهاد استفاده سيستم ۲۰۰۰ /K E P وسلي جيسون كاربري ازشكل بيضي(اليپسوئيد) حلقه هاي نوراني را ميصرشد. ويديوكراتوسكوپ هاي كامپيوترداراز قبيل سيستم هاي توپوگرافي قرنيه آي سيس

معذالك – تجهيزات توپوگرافر براي آنهايي كه تعداد زيادي فيتينگ در بيماران كراتوكنوس انجام ميدهند بدلايل ذيل ابزاري حياتي اند :‌

۱ – تاييد تشخيص
۲ – تعيين محل آپكس كون
۳ – تعيين محل پهناي مطقه كون
Obtaining simulated K readings and other curvature values – ۴
تهيه اعداد مشابه كراتومتري وسايررقم هاي منحني
۵ – اندا زه گيريهاي اكسنتريسيتي قرنيه (مقدارآن بستگي به نوع توپوگرافر دارد
۶ – دربعضي لنزها توپوگرافراولين لنزرا طراحي ميكند براي مثال طرحS B K كه در بالا بآن اشاره شد.
۷ – بررسي پيشرفت بيماري
۸ – تشخيص افتراقي جابجايي آپكس كون – بيماري تري ين يا پلوسيد ديجنريشن.
۹ – نمايش بيماري براي خود بيمار